Procura a Conciliare
PROCURA
Il/la sottoscritto/a
Nome __________________________ Cognome __________________________, nato/a a__________________________, il________________,C.F. ________________________________, residente a ________________________________, prov. ___________, in Via/Piazza/Corso _______________________________, n°_________, CAP ___________, telefono __________________, fax _________________, cell. _____________________email _________________________________ pec ________________________________
o In proprio
o Quale titolare / legale rappresentante di Denominazione ______________________________,
con sede in _____________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso ____________________________________, n°_________, CAP _______,C.F. ____________________________________, P.Iva _______________________________,telefono_________________, fax______________, cell.___________________ email ________________________________, pec _______________________________________
in relazione alla procedura di mediazione ex D.lgs. n. 28/2010, individuata con il Prot. numero ________________/______ promossa da_______________________________________________
nei confronti di ____________________________________________________________,
DELEGA
L’Avv/Dott.__________________________, C.F.___________________________ con Studio in ______________________________, Via____________________________n. __ a rappresentarlo/a ed assisterlo/a nel procedimento di mediazione avviato con l’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L. sede di ___________________________________________
CONFERENDO
Al nominato procuratore ogni più ampio potere, compresi quelli di intervenire all’incontro e agli eventuali successivi, farsi sostituire, stabilire rinvii presiedendo ai medesimi, sottoscrivere domande e rendere dichiarazioni, incassare somme, assumere impegni finalizzati alla composizione amichevole della controversia, pattuire termini, condizioni e modalità dell’esecuzione dell’accordo, assumere obblighi di riservatezza in merito alle dichiarazioni rese ed alle informazioni acquisite durante il procedimento, sottoscrivere verbali di accordo o di mancata conciliazione, nonché l’eventuale verbale di mancata comparizione, richiedere inoltre al mediatore la formulazione della proposta qualora vi sia l’accordo di tutte le parti del procedimento ed accettare o rifiutare la medesima; fare tutto quanto necessario e/o opportuno per la definizione della procedura di mediazione, sia pure qui non espressamente previsto, ratificando sin d’ora il Suo /loro operato.
(Luogo e data)_____________________
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Firma
Per autentica
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Avv._______________________________________