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MODULO DI ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE

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ORGANISMO DI MEDIAZIONE ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA n. 887

MODULO DI ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE

Procedura di mediazione tra

____________________________________________________________________________(parte istante) e

_________________________________________________________________________(parte convenuta) presentata in data ______________________________PROT. N. __________________________________ convocazione del _________________________ mediatore nominato______________________________

 

Sezione 1 – parte invitata/convenuta

 

Il/La sottoscritto/a___________________________nato/a a_______________________il_______________ e residente (o con studio) in Via/Piazza_____________________________________________n°_________ città______________________________________________________________ CAP_________________ Codice fiscale__________________________________________ P.IVA____________________________ telefono_________________________fax__________________________cell.________________________e-mail_______________________________________PEC_______________________________________   o In proprio   o Quale titolare o legale rappresentante dell’impresa___________________________________________ C.F. _______________________________________, P.Iva ______________________________________, con sede in via________________________________________________n°________ CAP_____________ città__________________________________________________________prov._____________________ telefono__________________________fax________________________cell_________________________ e-mail ___________________________________ PEC__________________________________________   o quale rappresentante con procura speciale a conciliare (come da allegato) del seguente soggetto: nome e cognome/denominazione_____________________________________________________________ nato il__________________________________a_______________________________________________ C.F. _______________________________________, P.Iva ______________________________________, residente in via/sede in via______________________________________________________n° _________ CAP_____________città________________________________________________________prov._______ telefono__________________________fax________________________cell_________________________ e-mail ___________________________________ PEC__________________________________________   DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE INVITATA INTERVENGA CON L’ASSISTENZA DI UN DIFENSORE O DI UN CONSULENTE (dati del difensore/consulente con procura con mandato a conciliare).   o Sig. o  Dott. o Avv. o ____________      Nome___________________________________Cognome_______________________________________, città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA____________________________________  C.F. _________________________________________, telefono _____________________, fax _____________________, cellulare _________________________, e-mail_____________________________________, pec ________________________________________,   o  soggetto munito di procura con mandato a conciliare

Sezione 2 – spese di avvio e dati per la fatturazione

Il sottoscritto dichiara che : o le spese di avvio della procedura, pari a € 48,80 ( IVA compresa) per le liti di valore entro i 250.000,00 o le spese di avvio della procedura, pari a  € 97,60 ( IVA compresa) per le liti di valore superiore a 250.000,00 sono state versate mediante:   o bonifico bancario, di cui si allega copia, intestato a: a CONCILIAMOCI S.R.L., presso BANCA MALATESTIANA CREDITO COOPERATIVO soc.coop., alle seguenti coordinate IBAN: IT 10 F 07090 24205 005010155044, con la seguente causale: “Organismo di ____________________(indicare la località in cui opera l’organismo) spese di avvio della mediazione nel procedimento tra le parti ____________________________________________________________________________________                                                                                                             indicare la parte attivante la mediazione e la controparte).   o personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di CONCILIAMOCI S.R.L.   Si chiede che la fattura relativa ai diritti di segreteria e alla indennità di mediazione, sia intestata a:   o  Se Persona FISICA Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________, nato/a a__________________________________, il____________________________________________, C.F. __________________________________________, P.Iva ___________________________________, residente a _______________________________________________________, prov. _________________, in Via/Piazza/Corso __________________________________________, n°_________, CAP ___________, telefono _______________________, fax ________________________, cell. ________________________ email ___________________________________ pec ___________________________________________     o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE Denominazione/ Ragione sociale _______________________________________________________________________________________, con sede in _________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso ________________________________________, n°_________, CAP _______________, C.F. _________________________________________, P.Iva  ____________________________________, telefono _____________________, fax ____________________, cell. ______________________________ email _____________________________________, pec _________________________________________ Si fa presente che, al fine di ottenere i benefici fiscali, la fattura dovrà essere intestata alla parte convocata, diversamente non verranno riconosciuti.  

Sezione 3–  Allegati

 

Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione: copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio); copia codice fiscale (obbligatorio); memorie e documenti (memoria riassuntiva e documenti rilevanti) procura con mandato a conciliare; procura speciale a conciliare; In caso di richiesta per l’ammissione al gratuito patrocinio (valido solo nei casi in cui il tentativo di mediazione è obbligatorio ai sensi dell’art. 5, comma 1, d.lgs. 28/2010), bisognerà allegare: dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocino o altra documentazione comprovante il     possesso dei requisiti (la cui sottoscrizione può essere autenticata dal medesimo mediatore); produzione, a pena di inammissibilità, della documentazione necessaria a comprovare la veridicità di quanto dichiarato.

 

INDICE DEI DOCUMENTI NON RISERVATI:

 N.B.  NON allegare i documenti riservati al solo mediatore             

1. _________________________________________ 11. _________________________________________ 2. _________________________________________ 12. _________________________________________ 3. _________________________________________ 13. _________________________________________ 4. _________________________________________ 14. _________________________________________ 5. _________________________________________ 15. _________________________________________ 6. _________________________________________ 16. _________________________________________ 7. _________________________________________ 17. _________________________________________ 8. _________________________________________ 18. _________________________________________ 9. _________________________________________ 19. _________________________________________ 10. ________________________________________ 20. _________________________________________

Sezione 4- Accettazione del Regolamento e dichiarazioni

 

Il  Sottoscritto (cognome e nome)  ___________________________________________

dichiara

1)       di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, unitamente al Codice Etico, di accettarne il              contenuto e le         relative tariffe, per il cui versamento le parti sono obbligate in solido; 2)       di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; 3)       di accettare che per ogni contestazione e controversia attinente il procedimento di mediazione e il pagamento degli oneri      economici dovuti, sarà esclusivamente competente il Foro di Rimini; 4)    consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione,            dichiara in fine di accettare l’eventuale deroga a 15 gg. per la fissazione del primo incontro di conciliazione che,         pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs. 4 marzo 2010 n. 28; 5)     di prendere atto del proprio interesse e della propria esclusiva responsabilità a comunicare a propria cura l’avvenuto deposito            della presente         istanza di mediazione alla parte convocata    ai sensi dell’art. 5 comma 6 e dell’art. 8 comma 1 del D.lgs   28/2010, in relazione a quanto previsto         in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza; 6)     di acconsentire che alla procedura di mediazione partecipino mediatori in tirocinio indicati e autorizzati dall’Organismo di    Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.; 7)     di esprimere espressamente il consenso affinché i dati personali e/o sensibili possano essere trattati (dall’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L., quale titolare del trattamento), nel rispetto dell’art. 13 del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (di seguito GDPR) limitatamente a quanto ritenuto necessario all’organizzazione e all’espletamento del tentativo di mediazione e per gli obblighi previsti ex legge., ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione dell’apposita “informativa privacy” riportata nel sito www.conciliamocisrl.com, di quanto previsto dall’art. 13 e ss. del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (di seguito GDPR), ivi compresi i diritti che gli derivano in relazione al trattamento dei dati, in

relazione al quale esprime formale consenso.
Con l’indicazione del proprio indirizzo di posta elettronica anche certificata  il sottoscritto dà il consenso   a   ricevere     documenti

in formazioni da questo organismo all’e-mail indicata.

Informativa ai sensi del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (di seguito GDPR):

Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della

Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (di seguito GDPR), dunque, Le forniamo le seguenti informazioni:

  • I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o

strumentali all’attività dell’organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale;
• Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate;
• Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull’attività dell’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.
• Il titolare del trattamento è organismo di mediazione conciliamoci s.r.l., con sede in Rimini (RN)- 47923 – via Flaminia n. 171, C.F. e Partita I.V.A. 03986280406 – REA: RN 319779 email info@conciliamocisrl.com.

CONCILIAMOCI S.R.L. non ha nominato un responsabile della protezione dei dati personali (RPD ovvero, data protection officer DPO).

Finalità del trattamento dei dati – art. 13 co. 1 lett. [c] [d] GDPR 2016/679

Il trattamento è finalizzato alla corretta e completa esecuzione dell’incarico professionale ricevuto. I dati personali forniti potranno

essere trattati unicamente per le seguenti finalità:
– gestione dell’anagrafica clienti;
– esecuzione della prestazione professionale da Voi richiesta;
– invio di comunicazioni di servizio;
– adempiere ad obblighi di legge ed ottemperare alle richieste provenienti dall’autorità;
– esercitare e/o difendere un diritto nelle sedi competenti;
– adempiere agli obblighi previsti in ambito fiscale e contabile;
– rispettare gli obblighi incombenti sul professionista e previsti dalla normativa vigente.
Base giuridica del trattamento
CONCILIAMOCI S.R.L. tratta i Suoi dati personali lecitamente, laddove il trattamento:
– sia necessario all’espletamento del tentativo di mediazione e per gli obblighi previsti ex legge., ed affinché gli stessi possano essere  oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati adottate su richiesta;
– sia necessario per adempiere un obbligo legale incombente sull’organismo;

– sia basato sul consenso espresso al trattamento dei dati personali, particolari e sensibili al di fuori della UE attraverso modalità telematiche o similari con i seguenti strumenti: WhatsApp, Messenger, Viber, Telegram, Google Drive, Gmail, unicamente per lo scambio dei suddetti dati tra il Titolare del trattamento e l’interessato ai fini dell’esecuzione dell’incarico conferito.

Base legale dei suddetti trattamenti è l’art. 6.1 [b] GDPR – il trattamento è necessario all’esecuzione di un contratto di cui l’interessato è parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso e, per i dati particolari/sensibili, l’art. 9.2 [f] – il trattamento è

necessario per accertare, esercitare o difendere un diritto in sede giudiziaria.

I dati giudiziari – ossia quelli relativi alle condanne penali e ai reati ex art. 10 GDPR o a connesse misure di sicurezza sulla base dell’articolo 6, paragrafo 1 GDPR – vengono trattati nell’ambito della prestazione professionale con trattamento autorizzato dal diritto

vigente con garanzie appropriate per i diritti e le libertà degli interessati.

Non sono previsti ulteriori trattamenti basati sui legittimi interessi perseguiti dal titolare del trattamento.
Tipi di dati trattati
– Dati comuni
– Dati particolari e sensibili
– Dati giudiziari
Conseguenze della mancata comunicazione dei dati personali – art. 13 co. 2 lett. [e] [f] GDPR 2016/679

Il conferimento dei dati personali è facoltativo. Con riguardo ai dati personali relativi all’esecuzione del contratto di cui Lei è parte o relativi all’adempimento ad un obbligo normativo (ad esempio gli adempimenti legati alla tenuta delle scritture contabili e fiscali), la mancata comunicazione dei dati personali impedisce il perfezionarsi del rapporto contrattuale stesso e, quindi, comporta l’impossibilità di eseguire la prestazione professionale.

Comunicazione dei dati – art. 13 co. 1 lett. [e] [f] GDPR 2016/679

I dati potranno essere comunicati solo all’interessato e a persone esplicitamente indicate dall’interessato, oppure per adempiere un obbligo giuridico al quale è soggetto il titolare del trattamento, oppure in quanto sia necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico di cui è investito il titolare del trattamento.

Nello specifico, i Suoi dati personali potranno essere comunicati a:

1.legali debitamente autorizzati dal titolare che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati (ad es: domiciliatari, avvocati, collaboratori, consulenti, soggetti operanti nel settore giudiziario, controparti e relativi difensori, collegi di arbitri e, in genere, a tutti quei soggetti cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento per le finalità sopra indicate);

2.consulenti o commercialisti;
3.istituti bancari e assicurativi che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati;
4.soggetti che elaborano i dati in esecuzione di specifici obblighi di legge;
5. Autorità giudiziarie o amministrative, per l’adempimento degli obblighi di legge.

I dati non saranno diffusi. I dati non verranno trasferiti ad un paese terzo o a un’organizzazione internazionale, fatto salvo il consenso espresso al trattamento dei dati personali, particolari e sensibili al di fuori della UE attraverso modalità telematiche o similari con i seguenti strumenti: WhatsApp, Messenger, Viber, Telegram , Google Drive, Gmail unicamente per lo scambio dei suddetti dati tra

il Titolare del trattamento e l’interessato ai fini dell’esecuzione dell’incarico conferito.

Modalità del trattamento e tempi di conservazione dei dati – art. 13 co. 2 lett. [a] GDPR 2016/679
Il trattamento dei dati personali consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, comunicazione dei medesimi dati. Il trattamento dei dati personali è effettuato per le finalità di cui sopra, in conformità a quanto stabilito dall’articolo 5 del

Regolamento europeo sul trattamento dei dati personali, su:
– supporto cartaceo
– supporto informatico

– con mezzi telematici nel rispetto delle regole di liceità, legittimità, riservatezza e sicurezza previste dalla normativa vigente.

I dati saranno conservati per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti e, successivamente, per il tempo in cui il professionista sia soggetto a obblighi di conservazione per finalità fiscali o per altre finalità, previsti, da norme di legge o regolamento.

Profilazione e Diffusione dei dati

I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione né ad alcun processo decisionale interamente automatizzato, ivi compresa la profilazione.

  • In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 13 co. 2 lett. [b] [c] [d] GDPR 2016/679.

Tra i diritti a Lei riconosciuti dal GDPR rientrano quelli di:

– chiedere al professionista l’accesso ai Suoi dati personali ed alle informazioni relative agli stessi; la rettifica dei dati inesatti o l’integrazione di quelli incompleti; la cancellazione dei dati personali che La riguardano (al verificarsi di una delle condizioni indicate nell’art. 17, paragrafo 1 del GDPR e nel rispetto delle eccezioni previste nel paragrafo 3 dello stesso articolo); la limitazione del trattamento dei Suoi dati personali (al

ricorrere di una delle ipotesi indicate nell’art. 18, paragrafo 1 del GDPR);

– richiedere ed ottenere dal professionista – nelle ipotesi in cui la base giuridica del trattamento sia il contratto o il consenso, e lo stesso sia effettuato con mezzi automatizzati – i Suoi dati personali in un formato strutturato e leggibile da dispositivo automatico, anche al fine di comunicare tali dati ad un altro titolare del trattamento (c.d. diritto alla portabilità dei dati personali);
– opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei Suoi dati personali al ricorrere di situazioni particolari che La riguardano;
– revocare il consenso in qualsiasi momento, limitatamente alle ipotesi in cui il trattamento sia basato sul Suo consenso per una o più specifiche finalità e riguardi dati personali comuni (ad esempio data e luogo di nascita o luogo di residenza), oppure particolari categorie di dati (ad esempio dati che rivelano la Sua origine razziale, le Sue opinioni politiche, le Sue convinzioni religiose, lo stato di salute o la vita sessuale). Il trattamento basato sul consenso ed effettuato antecedentemente alla revoca dello stesso conserva,

comunque, la sua liceità;

– proporre reclamo a un’autorità di controllo (Autorità Garante per la protezione dei dati personali – www.garanteprivacy.it).

acconsento a che il professionista ponga in essere le attività sopra descritte per le quali il consenso rappresenti la base giuridica del trattamento e, per tale motivo

Data e Luogo ____________________________________

Firma per presa visione
____________________________________

Consenso al trattamento di dati particolari e di dati giudiziari [artt. 9 e 10 del GDPR]

Data e Luogo _______________________________________________

Firma
____________________________________

Consenso espresso al trattamento dei dati personali, particolari e sensibili al di fuori della UE attraverso modalità telematiche o similari con i seguenti strumenti: WhatsApp, Messenger, Viber, Telegram, Google Drive, Gmail unicamente per lo scambio dei suddetti dati tra il Titolare del trattamento e l’interessato ai fini dell’esecuzione dell’incarico conferito.

Data e Luogo ________________________

Firma
_________________________________

Modulo per la comunicazione dei dati a persone diverse dall’interessato.

Letta l’informativa che precede, autorizzo il Titolare del trattamento a comunicare i miei dati, compresi quelli particolari e giudiziari

sempre per finalità connesse all’
– esecuzione della prestazione professionale da me richiesta;

– invio di comunicazioni di servizio

Data e Luogo
_________________________________

Firma                                                                                                                                                                                                             ________________________________ 

Luogo e data_______________________________         Firma   ______________________________

Per espressa accettazione delle clausole 1) accettazione Regolamento, Codice Etico e Tariffario; 3) Foro esclusivo; 4) Deroga; 5) atti interruttivi di prescrizione e decadenza .

Luogo e data_______________________________         

Firma   ______________________________