Mediazione in Videoconferenza Formazione

Altre parti Convenute


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ORGANISMO DI MEDIAZIONE ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA n. 887

ALTRE PARTI CONVENUTE

E’ responsabilità della parte istante indicare i recapiti della controparte.

In presenza di più controparti, con unico centro di interesse, questi saranno considerati come unica parte ai fini della corresponsione dell’indennità, e potranno ricevere le comunicazioni ad un unico indirizzo da questi indicato.

DATI ANAGRAFICI CONVENUTO

Se Persona FISICA

Cognome _________________________________________Nome _______________________________________

Nato/a a_______________________________________________ Il______________________________________

C.F. _______________________________________________ P.IVA _____________________________________

Residente in Via___________________________________________________________ n. ___________________

CAP _______________Città__________________________________________________Prov_________________

Telefono___________________________Fax ____________________________Cell ________________________

E-mail______________________________________PEC ______________________________________________

Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE

Denominazione_________________________________________________________________________________

C.F. ____________________________________________P.IVA _________________________________________

Con sede in Via ______________________________________________________n. _________________________

CAP________________Città___________________________________________________Prov_______________

Telefono______________________Fax _____________________Cell ____________________________________

E-mail ________________________________________PEC ____________________________________________

In persona del titolare / legale rappresentante pro tempore

Cognome _________________________________________Nome _______________________________________

Nato/a a_______________________________________________ Il______________________________________

C.F. _______________________________________________ P.IVA _____________________________________

Residente in Via___________________________________________________________ n. ___________________

CAP _______________Città__________________________________________________Prov_________________

Telefono___________________________Fax ____________________________Cell ________________________

E-mail______________________________________PEC ______________________________________________

DIFENSORE O CONSULENTE SE NOTO.

Sig. Dott. Avv. ____________

Cognome _________________________________________Nome _______________________________________

Nato/a a_______________________________________________ Il______________________________________

C.F. _______________________________________________ P.IVA _____________________________________

Residente in Via___________________________________________________________ n. ___________________

CAP _______________Città__________________________________________________Prov_________________

Telefono___________________________Fax ____________________________Cell ________________________

E-mail______________________________________PEC ______________________________________________

Luogo e data_______________________________ Firma   ____________________________________