Mediazione in Videoconferenza Formazione

Altre parti Istanti


ORGANISMO DI MEDIAZIONE ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA n. 887

ALTRE PARTI ISTANTI

E’ responsabilità della parte istante indicare i recapiti della controparte.

In presenza di più controparti, con unico centro di interesse, questi saranno considerati come unica parte ai fini della corresponsione dell’indennità, e potranno ricevere le comunicazioni ad un unico indirizzo da questi indicato.

DATI ANAGRAFICI ISTANTE

Se Persona FISICA

Cognome _________________________________________Nome _______________________________________

Nato/a a_______________________________________________ Il______________________________________

C.F. _______________________________________________ P.IVA _____________________________________

Residente in Via___________________________________________________________ n. ___________________

CAP _______________Città__________________________________________________Prov_________________

Telefono___________________________Fax ____________________________Cell ________________________

E-mail______________________________________PEC ______________________________________________

Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE

Denominazione_________________________________________________________________________________

C.F. ____________________________________________P.IVA _________________________________________

Con sede in Via ______________________________________________________n. _________________________

CAP________________Città___________________________________________________Prov_______________

Telefono______________________Fax _____________________Cell ____________________________________

E-mail ________________________________________PEC ____________________________________________

In persona del titolare / legale rappresentante pro tempore

Cognome _________________________________________Nome _______________________________________

Nato/a a_______________________________________________ Il______________________________________

C.F. _______________________________________________ P.IVA _____________________________________

Residente in Via___________________________________________________________ n. ___________________

CAP _______________Città__________________________________________________Prov_________________

Telefono___________________________Fax ____________________________Cell ________________________

E-mail______________________________________PEC ______________________________________________

DIFENSORE O CONSULENTE SE NOTO.

Sig. Dott. Avv. ____________

Cognome _________________________________________Nome _______________________________________

Nato/a a_______________________________________________ Il______________________________________

C.F. _______________________________________________ P.IVA _____________________________________

Residente in Via___________________________________________________________ n. ___________________

CAP _______________Città__________________________________________________Prov_________________

Telefono___________________________Fax ____________________________Cell ________________________

E-mail______________________________________PEC ______________________________________________

Luogo e data_______________________________ Firma   __________________________________

Sezione 6 – Accettazione del Regolamento e Dichiarazioni

Il Sottoscritto (cognome e nome)  _____________________________________________________________    

Dichiara

  1. Di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, unitamente al Codice Etico, di accettarne il contenuto e le relative tariffe, per il cui versamento le parti sono obbligate in solido

  2. Di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione

  3. Di accettare che per ogni contestazione e controversia attinente il procedimento di mediazione e il pagamento degli oneri economici dovuti, sarà esclusivamente competente il Foro di Rimini

  4. Consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, dichiara infine di accettare l’eventuale deroga a 15 gg. per la fissazione del primo incontro di conciliazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8 comma 1 del D.LGS. 4 marzo 2010 n. 28

  5. Di autorizzare sin da ora lo sforamento del termine di mesi 3 per la conclusione del procedimento di mediazione

  6. Di prendere atto del proprio interesse e della propria esclusiva responsabilità a comunicare a propria cura l’avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata ai sensi dell’art. 5 comma 6 e dell’art. 8 comma 1 del D.LGS. 28/2010 in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza

  7. Di acconsentire che alla procedura di mediazione partecipino mediatori in tirocinio indicati e autorizzati dall’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L. A SOCIO UNICO

  8. Di esprimere espressamente il consenso affinchè i dati personali e/o sensibili possano essere trattati (dall’ Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI SRL A SOCIO UNICO, quale Titolare del trattamento), nel rispetto dell’art 13 del Regolamento Europeo (UE) 679/2016 (di seguito GDPR) limitatamente a quanto ritenuto necessario all’organizzazione e all’espletamento del tentativo di negoziazione e per gli obblighi previsti ex lege, ed affinchè gli sessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati

  9. Che all’atto del conferimento dei dati, sono stato/a debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione dell’apposita “Informativa Privacy” riportata nel sito www.conciliamocisrl.com, di quanto previsto dall’art. 13 e ss. Del Regolamento Europeo (UE) 679/2019 (di seguito GDPR), ivi compresi i diritti che gli derivano in relazione al trattamento dei dati, in relazione al quale esprimo formale consenso

  10. Che con l’indicazione del proprio indirizzo di posta elettronica, anche certificata, il/la sottoscritto/a dà il consenso a ricevere documenti da questo Organismo di Mediazione all’ e-mail indicata

  11. Che avendo scelto di svolgere gli incontri di mediazione in modalità telematica (videoconferenza) è esplicito il mio consenso a tale modalità

Per espressa accettazione delle clausole 1) accettazione Regolamento, Codice Etico e Tariffario 3) Foro esclusivo 4) e 5) Deroga 6) atti interruttivi di prescrizione e decadenza 11) consenso alla modalità telematica

Luogo e data____________________________ Firma   ______________________________ 

INFORMATIVA EX ARTT. 13 – 14 REG. UE N. 679/2016 PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEI CLIENTI

CONCILIAMOCI S.R.L. A SOCIO UNICO con sede in Rimini (RN) Via Flaminia n. 171 Scala B – P. I.V.A. 03986280406 (in seguito “Titolare”), in persona del legale rappresentate pro tempore, in qualità di TITOLARE DEL TRATTAMENTO, La informa, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016 (in seguito “GDPR”), che i dati da Lei forniti saranno trattati secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti con le modalità e per le finalità seguenti:

1) Oggetto del Trattamento

Il Titolare, per l’instaurazione e la gestione dei rapporti con Lei in corso, tratta:

  • i Suoi dati personali non particolari, identificativi, di contatto e fiscali (ad esempio: nome, cognome, ragione sociale, indirizzo, C.F., P.IVA, telefono, e-mail, riferimenti bancari e di pagamento, ecc.);

  • i Suoi dati personali, anche particolari (es. dati relativi alla salute, ecc.)

  • i Suoi dati personali, anche giudiziari (es. condanne penali, ecc.)

2) Finalità del Trattamento e Base Giuridica

Il trattamento è finalizzato alla corretta e completa esecuzione dell’incarico professionale ricevuto. I dati personali forniti potranno essere trattati unicamente per le seguenti finalità:

  • Gestrione dell’anagrafica clienti

  • Esecuzione della prestazione professionale da Voi richiesta

  • Invio di counicazioni di servizio

  • Adempiere ad obblighi di Legge ed ottemperare alle richieste proveniente delle Autorità

  • Esercitare e/o difendere un diritto nelle sedi competenti

  • Adempiere agli obblighi previsti in abito fiscale e contabile

  • Rispettare gli obblighi incombenti sul professionista e previsti dalla normativa vigente

I Suoi dati personali sono trattati:

A) Senza il Suo consenso espresso (art. 6 GDPR) per le seguenti finalità: Concludere i contratti per i servizi del Titolare; Adempiere agli obblighi precontrattuali, contrattuali e fiscali derivanti da rapporti con lei in essere; Adempiere agli obblighi previsti dalla legge, da un regolamento, dalla normativa comunitaria o da un ordine dell’Autorità (ad esempio: emissione fatture); Esercitare i diritti del Titolare (ad esempio: diritto di difesa in giudizio, ecc.)

B) Ove necessario, con il Suo consenso espresso (artt. 7 e 9 GDPR) per trattare i suoi dati personali particolari, nelle ipotesi in cui siano oggetto per le finalità connesse all’espletamento dell’incarico conferito

C) Ove necessario, con il Suo consenso espresso (artt. 7 e 10 GDPR) per trattare i suoi dati personali giudiziari per le finalità connesse all’espletamento dell’incarico conferito. La informiamo che i dati giudiziari sono trattati in base all’ “Autorizzazione al trattamento dei dati a carattere giudiziario correlato all´attività di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali – 21 aprile 2011

D) In base all’espresso consenso al trattamento dei dati personali, particolari e sensibili al di fuori della UE attraverso modalità telematiche o similari con i seguenti strumenti: WhatsApp, Messenger, Viber, Telegram, Google Drive e Gmail unicamente per lo scambio dei suddetti dati tra il Titolare del Trattamento e l’interessato ai fini dell’esecuzione dell’incarico conferito

3) Natura del Conferimento dei Dati e Conseguenze del Rifiuto di Rispondere

Il conferimento dei dati per le finalità di cui al punto 2.a) è obbligatorio e non necessita di consenso. In assenza di tali dati non potremo erogare i nostri servizi.

Il conferimento dei dati per le finalità di cui ai punti 2.b) e 2.c) è facoltativo e necessita di consenso. Tuttavia, in caso di diniego non sarà possibile erogare i nostri servizi.

4) Modalità di Trattamento

Il trattamento dei Suoi dati personali è realizzato per mezzo delle operazioni indicate all’art. 4 n. 2) GDPR, e precisamente: raccolta, registrazione, organizzazione, strutturazione, conservazione, adattamento o modifica, estrazione, consultazione, uso, comunicazione mediante trasmissione, raffronto o interconnessione, limitazione, cancellazione e distruzione dei dati. Il trattamento dei dati personali è effettuato per le finalità di cui sopra, in conformità di quanto stabilito dall’art. 5 del GDPR, su:

  1. Supporto cartaceo

  2. Supporto informatico

  3. Con mezzi telematici o similari con i seguentu strumenti: Whatsapp, Messenger, Viber, Telegram, Google Drive, Gmail rcc… nel rispetto delle regole di liceità, legittimità, riservatezza e sicurezza previste dalla vigente normativa.

Il trattamento è svolto da incaricati e collaboratori nell’ambito delle rispettive funzioni ed in conformità alle istruzioni ricevute, sempre e soltanto per il conseguimento delle specifiche finalità rispettando scrupolosamente i principi di riservatezza e di sicurezza richiesti dalle norme applicabili.

5) Accesso ai Dati

I Suoi dati potranno essere resi accessibili per le finalità di cui al punto 2:

  • Ai dipendenti e collaboratori del Titolare nella loro qualità di incaricati del trattamento e/o amministratori di sistema;

  • A società terze o altri soggetti (a titolo indicativo: studi professionali, consulenti, ecc.) che svolgono attività in outsourcing per conto del Titolare, nella loro qualità di responsabili esterni del trattamento.

6) Comunicazione di Dati

I dati potranno essere comunicati solo all’interessato e a persone esplicitamente indicate dall’interessato, oppure per adenpiere un obbligo giuridico al quale è soggetto il Titolare del trattamento. Nello specifico, i Suoi dati personali potranno essere comunicati a:

  1. Legali, debitamente autorizzati dal Titolare del trattamento che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati (domiciliatari, avvocati, collaboratori, consulenti, soggetti operanti nel settore giuridico, controparti e relativi difensori, collegi di arbitri e, in genere, a tutti quei soggetti cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento per le finalità sopra indicate)

  2. Consulenti o commercialisti

  3. Istituti bancari o assicurativi che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati

  4. Soggetti che elaborano i dati in esecuzione di specifici obblighi di Legge

  5. Autorità giudiziarie o amministrative, per l’adempimento degli obblighi di Legge

Senza la necessità di un espresso consenso (art. 6 GDPR) il Titolare potrà comunicare i Suoi dati non particolari a:

  • Uffici Giudiziari, Uffici Tributari, Pubbliche Amministrazioni ed Enti in adempimento sia dell’incarico conferito sia di obblighi previsti da norme di legge vigenti, nonché ad eventuali terzi controparti di trattative e/o operazioni contrattuali rientranti nell’attività propria del Titolare;

  • Organismi di Vigilanza e/o Autorità Giudiziarie nonché a tutti gli altri soggetti ai quali la comunicazione sia obbligatoria o necessaria per legge per l’espletamento delle finalità suddette.

La comunicazione ai suddetti soggetti di dati particolari e/o giudiziari è subordinata alla prestazione del relativo consenso al trattamento. I Suoi dati non saranno diffusi. I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione nè ad alcun processo decionale interamente automatizzato, ivi compresa la proliferazione.

7) Trasferimento di Dati

La informiamo che generalmente cerchiamo di evitare trasferimenti di dati al di fuori dell’Unione Europea. Resta in ogni caso inteso che il Titolare, ove si rendesse necessario, avrà facoltà di trasferire i dati in paesi extra UE. I dati non verrano trasferiti ad un paese terzo o un’organizzazione internazionale, fatto salvo il consenso espresso al trattamento dei dati personali, particolari e sensibili al di fuori della UE attraverso modalità telematiche o similari con i seguenti strumenti: Whatsapp, Messenger, Viber, Telegram, Google Drive e Gmail unicamente per lo scambio dei suddetti dati tra il Titolare del trattamento e l’interessato ai fini dell’esecuzione dell’incarico conferito. In tal caso, il Titolare assicura sin d’ora che il trasferimento dei dati extra UE avverrà in conformità alle disposizioni di legge applicabili stipulando, se necessario, accordi che garantiscano un livello di protezione adeguato e/o adottando le clausole contrattuali standard previste dalla Commissione Europea e/o norme vincolanti di impresa.

8) Conservazione dei Dati

Tutti i dati personali conferiti saranno trattati nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, pertinenza e proporzionalità, solo con le modalità, anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per perseguire le finalità sopra descritte.I dati personali potranno essere conservati sino a richiesta di cancellazione da parte dell’interessato. I dati saranno conservati per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti e, successivamente, per il tempo in cui il professionista sia soggetto ad obblighi di conservazione per finalità fiscali o per altre finalità, previsti, da norma di Legge o Regolamento. Si evidenzia che i sistemi informativi impiegati per la gestione delle informazioni raccolte sono configurati, sin dall’origine, in modo da minimizzare l’utilizzo dei dati personali.

9) Diritti dell’Interessato

Nella sua qualità di interessato, ha i diritti di cui all’art. 15 ss ed art. 77 GDPR, e precisamente i diritti di:

  1. Ottenere dal titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l’accesso ai dati personali e alle seguenti informazioni: le finalità del trattamento; le categorie di dati personali in questione; i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali; quando possibile, il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo; qualora i dati non siano raccolti presso l’interessato, tutte le informazioni disponibili sulla loro origine; l’esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, e, almeno in tali casi, informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l’importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l’interessato.

  2. Ottenere dal titolare del trattamento la rettifica dei dati personali inesatti che lo riguardano senza ingiustificato ritardo. Tenuto conto delle finalità del trattamento, l’interessato ha il diritto di ottenere l’integrazione dei dati personali incompleti, anche fornendo una dichiarazione integrativa.

  3. Ottenere dal titolare del trattamento la cancellazione dei dati personali che lo riguardano senza ingiustificato ritardo, se sussiste uno dei motivi seguenti: a) i dati personali non sono più necessari rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti o altrimenti trattati; b) l’interessato revoca il consenso su cui si basa il trattamento conformemente all’articolo 6, paragrafo 1, lettera a), o all’articolo 9, paragrafo 2, lettera a), e se non sussiste altro fondamento giuridico per il trattamento; c) l’interessato si oppone al trattamento ai sensi dell’articolo 21, paragrafo 1, e non sussiste alcun motivo legittimo prevalente per procedere al trattamento, oppure si oppone al trattamento ai sensi dell’articolo 21, paragrafo 2; d) i dati personali sono stati trattati illecitamente; e) i dati personali devono essere cancellati per adempiere un obbligo legale previsto dal diritto dell’Unione o dello Stato membro cui è soggetto il titolare del trattamento;

  4. Ottenere dal titolare del trattamento la limitazione del trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi: a) l’interessato contesta l’esattezza dei dati personali, per il periodo necessario al titolare del trattamento per verificare l’esattezza di tali dati personali; b) il trattamento è illecito e l’interessato si oppone alla cancellazione dei dati personali e chiede invece che ne sia limitato l’utilizzo; c) benché il titolare del trattamento non ne abbia più bisogno ai fini del trattamento, i dati personali sono necessari all’interessato per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria; d) l’interessato si è opposto al trattamento ai sensi dell’articolo 21, paragrafo 1, in attesa della verifica in merito all’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del titolare del trattamento rispetto a quelli dell’interessato.

  5. Ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti qualora: a) il trattamento si basi sul o su un contratto b) il trattamento sia effettuato con mezzi automatizzati. Nell’esercitare i propri diritti relativamente alla portabilità dei dati l’interessato ha il diritto di ottenere la trasmissione diretta dei dati personali da un titolare del trattamento all’altro, se tecnicamente fattibile.

  6. Opporsi in qualsiasi momento, per motivi connessi alla sua situazione particolare, al trattamento dei dati personali che lo riguardano ai sensi dell’articolo 6, paragrafo 1, lettere e) o f), compresa la profilazione sulla base di tali disposizioni. Qualora i dati personali siano trattati per finalità di marketing diretto, l’interessato ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali che lo riguardano effettuato per tali finalità, compresa la profilazione nella misura in cui sia connessa a tale marketing diretto.

  7. Diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che lo riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla sua persona.

  8. Diritto di proporre reclamo a un’autorità di controllo ai sensi dell’art. 77.

10) Modalità di esercizio dei diritti

Potrà in qualsiasi momento esercitare i diritti contattando il Titolare al seguente indirizzo e-mail: info@conciliamocisrl.com

Titolare, Responsabile e Incaricati

Il Titolare del trattamento è CONCILIAMOCI S.R.L. A SOCIO UNICO, con sede in Rimini (RN) Via Flaminia n. 171 Scala B P.IVA 03986280406. L’elenco aggiornato dei responsabili e degli incaricati al trattamento è custodito presso la sede legale del Titolare del trattamento.

Data e Luogo ______________________________ Firma __________________________________

MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PARTICOLARI

Preso atto dell’informativa di cui sopra, nonché consapevole delle conseguenze del mio rifiuto, esprimo il consenso a che CONCILIAMOCI SRL A SOCIO UNICO tratti i miei dati particolari di cui al punto 2.b) dell’informativa per le finalità sopraindicate:

No

Data e Luogo ______________________________ Firma __________________________________

MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI GIUDIZIARI

Preso atto dell’informativa di cui sopra, nonché consapevole delle conseguenze del mio rifiuto, esprimo il consenso a che CONCILIAMOCI SRL A SOCIO UNICO tratti i miei dati giudiziari di cui al punto 2.c) dell’informativa per le finalità sopraindicate:

No

Data e Luogo ______________________________ Firma __________________________________

MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI AL DI FUORI DELLA UE

Preso atto dell’informativa di cui sopra, nonché consapevole delle conseguenze del mio rifiuto, esprimo il consenso a che CONCILIAMOCI SRL A SOCIO UNICO tratti i miei dati personali, particolari e sensibili al di fuori della UE come meglio specificato al punto 2.d) dell’informativa e per le finalità sopraindicate:

No

Data e Luogo ______________________________ Firma __________________________________

MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DAI A PERSONE DIVERSE DALL’INTERESSATO

Letta e compresa l’informativa sul trattamento dei dati, il sottoscritto autorizza il Titolare del trattamento a comunicare i miei dati,compresi quelli particolari e giudiziari trattati sempre per le finalità connesse all’esecuzione della prestazione professionale da me richiesta e per l’invio di comunicazione di servizio

Data e Luogo ______________________________ Firma __________________________________

Il sottoscritto si riserva di comunicare ogni ulteriore variazione, modifica od aggiunta al soggetto sopra indicato. In assenza compilazione del presente modulo, il Titolare del trattamento non è autorizzato a comunicare i dati trattati.

Data e Luogo ______________________________ Firma __________________________________