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MODULO DI ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE

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ORGANISMO DI MEDIAZIONE ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA n. 887

MODULO DI ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE  

Procedura di mediazione tra

____________________________________________________________________________(parte istante) e

_________________________________________________________________________(parte convenuta) presentata in data ______________________________PROT. N. __________________________________ convocazione del _________________________ mediatore nominato______________________________

 

Sezione 1 – parte invitata/convenuta

 

Il/La sottoscritto/a___________________________nato/a a_______________________il_______________ e residente (o con studio) in Via/Piazza_____________________________________________n°_________ città______________________________________________________________ CAP_________________ Codice fiscale__________________________________________ P.IVA____________________________ telefono_________________________fax__________________________cell.________________________e-mail_______________________________________PEC_______________________________________   o In proprio   o Quale titolare o legale rappresentante dell’impresa___________________________________________ C.F. _______________________________________, P.Iva ______________________________________, con sede in via________________________________________________n°________ CAP_____________ città__________________________________________________________prov._____________________ telefono__________________________fax________________________cell_________________________ e-mail ___________________________________ PEC__________________________________________   o quale rappresentante con procura speciale a conciliare (come da allegato) del seguente soggetto: nome e cognome/denominazione_____________________________________________________________ nato il__________________________________a_______________________________________________ C.F. _______________________________________, P.Iva ______________________________________, residente in via/sede in via______________________________________________________n° _________ CAP_____________città________________________________________________________prov._______ telefono__________________________fax________________________cell_________________________ e-mail ___________________________________ PEC__________________________________________   DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE INVITATA INTERVENGA CON L’ASSISTENZA DI UN DIFENSORE O DI UN CONSULENTE (dati del difensore/consulente con procura con mandato a conciliare).   o Sig. o  Dott. o Avv. o ____________      Nome___________________________________Cognome_______________________________________, città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA____________________________________  C.F. _________________________________________, telefono _____________________, fax _____________________, cellulare _________________________, e-mail_____________________________________, pec ________________________________________,   o  soggetto munito di procura con mandato a conciliare

Sezione 2 – spese di avvio e dati per la fatturazione

Il sottoscritto dichiara che : o le spese di avvio della procedura, pari a € 48,80 ( IVA compresa) per le liti di valore entro i 250.000,00 o le spese di avvio della procedura, pari a  € 97,60 ( IVA compresa) per le liti di valore superiore a 250.000,00 sono state versate mediante:   o bonifico bancario, di cui si allega copia, intestato a: a CONCILIAMOCI S.R.L., presso BANCA MALATESTIANA CREDITO COOPERATIVO soc.coop., alle seguenti coordinate IBAN: IT 10 F 07090 24205 005010155044, con la seguente causale: “Organismo di ____________________(indicare la località in cui opera l’organismo) spese di avvio della mediazione nel procedimento tra le parti ____________________________________________________________________________________                                                                                                             indicare la parte attivante la mediazione e la controparte).   o personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di CONCILIAMOCI S.R.L.   Si chiede che la fattura relativa ai diritti di segreteria e alla indennità di mediazione, sia intestata a:   o  Se Persona FISICA Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________, nato/a a__________________________________, il____________________________________________, C.F. __________________________________________, P.Iva ___________________________________, residente a _______________________________________________________, prov. _________________, in Via/Piazza/Corso __________________________________________, n°_________, CAP ___________, telefono _______________________, fax ________________________, cell. ________________________ email ___________________________________ pec ___________________________________________     o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE Denominazione/ Ragione sociale _______________________________________________________________________________________, con sede in _________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso ________________________________________, n°_________, CAP _______________, C.F. _________________________________________, P.Iva  ____________________________________, telefono _____________________, fax ____________________, cell. ______________________________ email _____________________________________, pec _________________________________________ Si fa presente che, al fine di ottenere i benefici fiscali, la fattura dovrà essere intestata alla parte convocata, diversamente non verranno riconosciuti.  

Sezione 3–  Allegati

 

Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione: copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio); copia codice fiscale (obbligatorio); memorie e documenti (memoria riassuntiva e documenti rilevanti) procura con mandato a conciliare; procura speciale a conciliare; In caso di richiesta per l’ammissione al gratuito patrocinio (valido solo nei casi in cui il tentativo di mediazione è obbligatorio ai sensi dell’art. 5, comma 1, d.lgs. 28/2010), bisognerà allegare: dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocino o altra documentazione comprovante il     possesso dei requisiti (la cui sottoscrizione può essere autenticata dal medesimo mediatore); produzione, a pena di inammissibilità, della documentazione necessaria a comprovare la veridicità di quanto dichiarato.

 

INDICE DEI DOCUMENTI NON RISERVATI:

 N.B.  NON allegare i documenti riservati al solo mediatore             

1. _________________________________________ 11. _________________________________________ 2. _________________________________________ 12. _________________________________________ 3. _________________________________________ 13. _________________________________________ 4. _________________________________________ 14. _________________________________________ 5. _________________________________________ 15. _________________________________________ 6. _________________________________________ 16. _________________________________________ 7. _________________________________________ 17. _________________________________________ 8. _________________________________________ 18. _________________________________________ 9. _________________________________________ 19. _________________________________________ 10. ________________________________________ 20. _________________________________________  

Sezione 4- Accettazione del Regolamento e dichiarazioni

 

Il  Sottoscritto (cognome e nome)  ___________________________________________

dichiara

1)       di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, unitamente al Codice Etico, di accettarne il              contenuto e le         relative tariffe, per il cui versamento le parti sono obbligate in solido; 2)       di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; 3)       di accettare che per ogni contestazione e controversia attinente il procedimento di mediazione e il pagamento degli oneri      economici dovuti, sarà esclusivamente competente il Foro di Rimini; 4)    consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione,            dichiara in fine di accettare l’eventuale deroga a 15 gg. per la fissazione del primo incontro di conciliazione che,         pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs. 4 marzo 2010 n. 28; 5)     di prendere atto del proprio interesse e della propria esclusiva responsabilità a comunicare a propria cura l’avvenuto deposito            della presente         istanza di mediazione alla parte convocata    ai sensi dell’art. 5 comma 6 e dell’art. 8 comma 1 del D.lgs   28/2010, in relazione a quanto previsto         in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza; 6)     di acconsentire che alla procedura di mediazione partecipino mediatori in tirocinio indicati e autorizzati dall’Organismo di    Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.; 7)     di esprimere espressamente il consenso affinché i dati personali e/o sensibili possano essere trattati (dall’Organismo di        Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L., quale titolare del trattamento), nel rispetto del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy              (Codice in materia di protezione dei dati personali), limitatamente a quanto ritenuto necessario all’organizzazione e                all’espletamento del tentativo di mediazione e per gli          obblighi previsti ex lege., ed affinché gli stessi possano essere oggetto di         comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione dell’apposita “informativa privacy” riportata nel sito www.conciliamocisrl.com, di quanto previsto dall’art. 13 e ss., D.Lgs. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto, in relazione al trattamento dei dati, in relazione al quale esprime formale consenso. Con l’indicazione del proprio indirizzo di posta elettronica anche certificata  il sottoscritto dà il consenso a ricevere documenti e informazioni da questo organismo all’e-mail indicata.   Luogo e data_______________________________          Firma   ______________________________     Per espressa accettazione delle clausole 1) accettazione Regolamento, Codice Etico e Tariffario; 3) Foro esclusivo; 4) Deroga; 5) atti interruttivi di prescrizione e decadenza .     Luogo e data_______________________________          Firma   ______________________________