Avvia Mediazione Formazione

Istanza Unilaterale di avvio alla mediazione

Organismo di Mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia n.887

Consegnare personalmente  presso la sede negli orari di apertura al pubblico del servizio di mediazione oppure inviare per raccomandata A.R. al seguente indirizzo: CONCILIAMOCI S.R.L. Via Flaminia  n. 171 – 47923 Rimini (RN) o con posta elettronica certificata a:  conciliamoci@postaleg.it allegando il pagamento delle spese di avvio della mediazione e gli allegati. In questi casi il richiedente la mediazione accetta che CONCILIAMOCI non assuma alcuna responsabilità in caso di dispersione/tardivo inoltro/altre problematiche di trasmissione della raccomandata o della e mail.

ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE

ai sensi del d.lgs. 28/2010

 

 

Sezione 1 – Luogo della mediazione e Parti della controversia

  LUOGO DI SVOLGIMENTO DELLA MEDIAZIONE La sede presso cui si intende avviare il procedimento di mediazione è scelta tra le sedi di CONCILIAMOCI S.R.L. accreditate presso il Ministero della Giustizia (sede legale e sedi secondarie/operative – ove presenti nel luogo di richiesta di svolgimento della mediazione -), all’interno delle quali il procedimento sarà disciplinato dal Regolamento di procedura (barrare la sede):

o   Rimini    o Bologna   o Altra località__________________________

 DATI ANAGRAFICI ISTANTE

    o Se Persona FISICA

Il/la sottoscritto/a

Nome_________________________________ Cognome________________________

nato/a a______________________, il______________________________________

C.F. _______________________________________________, P.Iva _____________ residente a ____________________________________, prov. ___________________ in Via/Piazza/Corso _________________________, n°_________, CAP _____________

telefono _____________________, fax __________________, cell. ________________

email___________________________, pec__________________________________ 

o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE

Il/la sottoscritto/a Denominazione  ___________________________________________ con sede in ________________________________________prov. ________________ Via/Piazza/Corso _____________________________ _, n°_________, CAP __________ C.F. _________________________________, P.Iva  ___________________________ telefono ____________________, fax __________________, cell. _________________ email_______________________________________, pec______________________

DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA  (dati del titolare o legale rappresentante dell’impresa).

Sig. Nome ____________________ Cognome _________________________________

nato/a a______________________________________, il______________________

C.F. ______________________________, P.Iva ______________________________ residente a ___________________________________, prov. ____________________ in Via/Piazza/Corso __________________________, n°_________, CAP ____________ telefono _____________________, fax _________________, cell. ________________ email ____________________________, pec ________________________________  

DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE INTERVENGA TRAMITE PROCURATORE SPECIALE (dati del procuratore munito di procura speciale a conciliare).

o Sig. o  Dott. o Avv. o ________________

Nome_____________________________, Cognome____________________________ città_______________________________________, prov. _____________________ Via/Piazza/Corso_________________________________, n. _____, CAP ___________ P.IVA_________________________________  C.F. ___________________________ telefono ___________________, fax __________________, cellulare _______________ e-mail_______________________________, pec _____________________________ o  soggetto munito di procura speciale a conciliare

DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE INTERVENGA CON L’ASSISTENZA DI UN DIFENSORE O DI UN CONSULENTE (dati del difensore/consulente con procura con mandato a conciliare).

o Sig. o  Dott. o Avv. o _________________________      Nome_____________________________Cognome_____________________________ città_________________________________________, prov. ____________________ Via/Piazza/Corso_______________________________, n. _______, CAP ____________ P.IVA__________________________________,  C.F. __________________________ telefono ____________________, fax ________________, cellulare ________________ e-mail________________________________, pec ____________________________ o  soggetto munito di procura con mandato a conciliare

 

o Numero di altre parti istanti: _____

(compilare e allegare l’apposito modulo “altre parti istanti”)  

o Recapito presso il quale si desidera ricevere tutte le comunicazioni riguardanti la presente procedura (elezione di domicilio):

Nome _______________________________,  Cognome _________________________ indirizzo __________________________________, n°________, cap______________ città___________________________________________, prov. __________________ tel._____________________, fax_________________, cellulare___________________ mail___________________________________, PEC __________________________

 

CONFERISCE

incarico all’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L. affinché venga avviato il procedimento di mediazione finalizzato alla conciliazione, ai sensi e con gli effetti di cui al D.lgs. 28/2010, che si svolgerà secondo i principi e le regole contenute nel Regolamento di Mediazione dell’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L. – come se qui interamente richiamato e trascritto –  per la definizione stragiudiziale della disputa insorta con:  

PARTE INVITATA

(è responsabilità della parte istante indicare i recapiti della controparte)

  o  Se Persona FISICA

Il sottoscritto/a Nome______________________________Cognome____________________________ nato/a a_____________________________________________, il________________ C.F. _______________________________, P.Iva ______________________________ residente a ______________________________________, prov. __________________ in Via/Piazza/Corso ______________________________, n°_______, CAP ___________ telefono ____________________, fax _________________________, cell. __________ email ____________________________________ pec ________________________  

o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE

Denominazione/Ragione sociale __________________________ in persona del titolare / legale rappresentante pro tempore sede in ______________________, prov. ____________ Via/Piazza/Corso ________________________________ n°_____, CAP _____________ C.F. ____________________________, P.Iva  ________________________________ telefono _________________, fax __________________, cell. ____________________ email ___________________________, pec _________________________________  

DIFENSORE O CONSULENTE SE NOTO.

o Sig. o  Dott. o Avv. o _______________________

Nome ______________________________, Cognome___________________________ città__________________________________________, prov. ___________________ Via/Piazza/Corso___________________________________, n. _____, CAP __________ P.IVA________________________________,  C.F. ____________________________ telefono ___________________, fax _________________, cellulare ________________ e-mail________________________________, pec ____________________________

o Numero di altre parti convocate: _______

(compilare e allegare l’apposito modulo “altre parti convenute”)

Sezione 2 – Materia del contendere

MATERIA DEL CONTENDERE (barrare una delle seguenti opzioni):    

MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (ART. 5, COMMA 1-bis e comma 2, D.LGS. N. 28 DEL 2010)   

  • Controversie in materia di condominio   
  • Diritti reali  (distanze nelle costruzioni, usufrutto, servitù di passaggio ecc…)
  • Divisione
  • Successioni ereditarie
  • Patti di famiglia
  • Locazione  
  • Comodato
  • Affitto d’azienda
  • Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria
  • Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità
  • Contratti assicurativi                                                                                                                       Numero della polizza e impresa che la ha emessa __________________________ Numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato__________________________   Data del sinistro _________________________________________________ Denominazione dell’impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione) ____________________________________________
  • Contratti bancari e finanziari          

◊GRATUITO PATROCINIO (previsto solo in caso di mediazione obbligatoria)       

◊ALTRE FORME DI MEDIAZIONE PREVISTE DA

  • STATUTO
  • ATTO /CONTRATTO

MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di _____________________________  ◊MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI in materia di___________      

 Sezione 3 –  Oggetto, ragioni della pretesa, valore

Oggetto (indicare ciò che la parte istante chiede alla controparte): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ I termini della controversia sono i seguenti (indicare brevemente le ragioni della propria pretesa, eventuali memorie possono essere allegate alla presente o inviate successivamente al mediatore). ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________  Si dichiara che il valore indicativo della controversia, necessario per stabilire le spese del procedimento, è  di Euro __________________________ oppure (segnare con una crocetta): ◊ Oltre € 5.000.000                                                      ◊ Da € 25.001 a € 50.000                                            ◊ Da € 2.500.001 a € 5.000.000                                ◊ Da € 10.001 a € 25.000                                              ◊ Da € 500.001 a € 2.500.000                                    ◊ Da € 5.001 a € 10.000                                              ◊ Da € 250.001 a € 500.000                                        ◊ Da € 1.001 a € 5.000                                                ◊ Da € 50.001 a € 250.000                                           ◊ Fino a € 1.000                              ◊   Indeterminato o indeterminabile                           ◊ Indeterminato o indeterminabile                       (superiore a 50.000)                                                           (inferiore a 50.000)

Sezione 4 – spese di avvio e dati per la fatturazione

Il sottoscritto dichiara che:

–   le spese di avvio della procedura, pari a € 48,80 ( IVA compresa)                                                          per le liti di valore entro i 250.000,00                                                                                                                  –    le spese di avvio della procedura, pari a  € 97,60 ( IVA compresa)                                                         per le liti di valore superiore a 250.000,00                                                                                                          –    le spese per notifica via fax o email pari a € 6,10 ( IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti )                                                                                                                               –    le spese per notifica con raccomandata con ricevuta di ritorno pari a € 12,20 ( IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti)

sono state versate mediante:

◊ bonifico bancario, di cui si allega copia, intestato a: a CONCILIAMOCI S.R.L., presso BANCA MALATESTIANA CREDITO COOPERATIVO soc.coop., alle seguenti coordinate IBAN:                         IT 10 F 07090 24205 005010155044, con la seguente causale:                                              “Organismo di _______________________ (indicare la località in cui opera l’organismo) spese di avvio mediazione tra le parti ___________________________________(indicare la parte attivante la mediazione e la controparte).

◊ personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di CONCILIAMOCI S.R.L.

Si chiede che la fattura relativa ai diritti di segreteria e alla indennità di mediazione, sia intestata a:  

o  Se Persona FISICA

Nome ____________________________ Cognome _____________________________ nato/a a_______________________________________, il______________________ C.F. ___________________________________, P.Iva __________________________ residente a ____________________________________, prov. ____________________ in Via/Piazza/Corso _______________________________, n°______, CAP ___________ telefono ___________________, fax _________________, cell. ___________________ email _________________________________, pec __________________________    

o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE

Denominazione _________________________________________________________ con sede in ______________________________________, prov. __________________ Via/Piazza/Corso____________________________, n°______, CAP ________________ C.F. ________________________________, P.Iva  ____________________________ telefono ___________________, fax __________________, cell. __________________ email ______________________________, pec ______________________________  

Si fa presente che, al fine di ottenere i benefici fiscali, la fattura dovrà essere intestata alla parte istante, diversamente non verranno riconosciuti.  

 Sezione 5 –  Allegati e eventuale preferenza per la designazione del mediatore                    

Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione:

  • copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio);
  • copia codice fiscale (obbligatorio);
  • copia visura camerale CCIAA (obbligatorio per le persone giuridiche);
  • copia atto costitutivo/statuto (obbligatorio se trattasi di ente non iscritto al registro delle imprese);
  • memorie e documenti (memoria riassuntiva e documenti rilevanti);
  • procura con mandato a conciliare;
  • procura speciale a conciliare;
  • copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione;
  • copia del contratto/atto/statuto contenente la clausola conciliativa;

In caso di richiesta per l’ammissione al gratuito patrocinio (valido solo nei casi in cui il tentativo di mediazione è obbligatorio ai sensi dell’art. 5, comma 1, d.lgs. 28/2010), bisognerà allegare:

  • dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocino o altra documentazione comprovante il   possesso dei requisiti (la cui sottoscrizione può essere autenticata dal medesimo mediatore);
  • produzione, a pena di inammissibilità, della documentazione necessaria a comprovare la veridicità di quanto dichiarato.            
  • altro: ____________________________________________________

INDICE DEI DOCUMENTI NON RISERVATI:

         N.B.  NON allegare i documenti riservati al solo mediatore             

1. ________________________________ 11. ________________________________ 2. ________________________________ 12. ________________________________ 3. ________________________________ 13. ________________________________ 4. ________________________________ 14. ________________________________ 5. ________________________________ 15. ________________________________ 6. ________________________________ 16. ________________________________ 7. ________________________________ 17. ________________________________ 8. ________________________________ 18. ________________________________ 9. ________________________________ 19. ________________________________ 10. _______________________________ 20. ________________________________

EVENTUALE GRADIMENTO NELLA NOMINA DEL  MEDIATORE

Esprimere un eventuale gradimento nella nomina di mediatori di CONCILIAMOCI SRL. L’indicazione delle preferenze consentirà di prendere in esame l’impiego del mediatore indicato, senza però rappresentare un obbligo per l’Organismo CONCILIAMOCI S.R.L., che sceglierà e nominerà il professionista esperto di volta in volta in base alla tipologia e complessità della problematica, fatta eccezione per il caso in cui la designazione del mediatore avvenga su una comune indicazione delle parti.

Indica il proprio gradimento per il seguente mediatore : ___________________________ ◊ Rimette la scelta del mediatore all’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.  

Sezione 6 – Accettazione del Regolamento e dichiarazioni

Il  Sottoscritto (cognome e nome)  ___________________________________________

dichiara

  • 1)  di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, unitamente al Codice Etico, di accettarne il contenuto e le relative tariffe, per il cui versamento le parti sono obbligate in solido;                                                                                                                                                 2)   di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione;                      3) di accettare che per ogni contestazione e controversia attinente il procedimento di mediazione e il pagamento degli oneri economici dovuti, sarà esclusivamente competente il Foro di Rimini;            4)  consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, dichiara in fine di accettare l’eventuale deroga a 15 gg. per la fissazione del primo incontro di conciliazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in         data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs. 4 marzo 2010 n. 28;                                           5)  di prendere atto del proprio interesse e della propria esclusiva responsabilità a comunicare a propria cura l’avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata ai sensi dell’art. 5 comma 6 e dell’art. 8 comma 1 del D.lgs 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza;                                                                               6)  di acconsentire che alla procedura di mediazione partecipino mediatori in tirocinio indicati e autorizzati dall’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.;                                                               7)  di esprimere espressamente il consenso affinché i dati personali e/o sensibili possano essere trattati (dall’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L., quale titolare del trattamento), nel rispetto del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali), limitatamente a quanto ritenuto necessario all’organizzazione e all’espletamento del tentativo di mediazione e per gli obblighi previsti ex lege., ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.            Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione dell’apposita “informativa privacy” riportata nel sito www.conciliamocisrl.com, di quanto previsto dall’art. 13 e ss., D.Lgs. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto, in relazione al trattamento dei dati, in relazione al quale esprime formale consenso. Con l’indicazione del proprio indirizzo di posta elettronica anche certificata  il sottoscritto dà il consenso a ricevere documenti e informazioni da questo organismo all’e-mail indicata. Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali):                                                                                                         Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni:
  • I dati da Lei spontaneamente      forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per      finalità istituzionali connesse o strumentali all’attività dell’organismo,      per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o      promozionale;
  • Il trattamento sarà      effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate;
  • Il conferimento dei dati      relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio,      al fine di poterLe offrire il servizio da Lei richiesto ed ha altresì lo      scopo di informarLa ed aggiornarLa sull’attività dell’Organismo di      Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.
  • Il titolare del trattamento      è organismo di mediazione conciliamoci s.r.l., con sede in Rimini (RN)-      47923 – via Flaminia n. 171, C.F. e Partita I.V.A. 03986280406 – REA: RN      319779.
  • In ogni momento potrà      esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai      sensi dell’art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei      potrà chiedere di conoscere l’esistenza di trattamenti di dati che possono      riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma      intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la      trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in      violazione di legge; l’aggiornamento, la rettificazione ovvero      l’integrazione dei dati; l’attestazione che le operazioni predette sono      state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati      comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli      impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato      rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi      legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché      pertinenti allo scopo della raccolta.

Luogo e data_________________________         Firma   _________________________   Per espressa accettazione delle clausole 1) accettazione Regolamento, Codice Etico e Tariffario; 3) Foro esclusivo; 4) Deroga; 5) atti interruttivi di prescrizione e decadenza .

Luogo e data_______________________         Firma   __________________________

SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE CONCILIAMOCI S.R.L. DA COMPILARSI A CURA DELLA  SEGRETERIA AL MOMENTO DELLA RICEZIONE DELL’ISTANZA

 

Prot. Nr. ____________________________  

Istanza pervenuta al Servizio di mediazione dell’Organismo CONCILIAMOCI S.R.L. di _________ ◊ depositata personalmente il ______________ alle ________ da: ____________________ ◊ ricevuta per posta  il ______________ alle ________ da: _________________________ ◊ ricevuta via pec  il ______________ alle ________ da: __________________________  

◊ spese di avvio della procedura, pari a € 48,80 (IVA compresa)                                                                   ◊ spese di avvio della procedura, pari a € 97,60 (IVA compresa)                                                                   ◊ spese per notifica via fax o email pari a € 6,10 (IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti)                                                                                                                                  ◊ spese per notifica con raccomandata con ricevuta di ritorno pari a € 12,20 (IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti)

Totale spese pagate   €  __________________ versate mediante:

◊ bonifico  (come da distinta allegata alla presente)            ◊ contanti                         ◊ assegno   NOTE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PER L’ORGANISMO DI ________________________

la segreteria ___________________________________