Avvia Mediazione Formazione

Istanza Congiunta

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ORGANISMO DI MEDIAZIONE ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA n. 887

Consegnare personalmente  presso la sede negli orari di apertura al pubblico del servizio di mediazione oppure inviare per raccomandata A.R. al seguente indirizzo: CONCILIAMOCI S.R.L. Via Flaminia n. 171 – 47923 Rimini (RN) o con posta elettronica certificata a:  conciliamoci@postaleg.it allegando il pagamento delle spese di avvio della mediazione e gli allegati. In questi casi il richiedente la mediazione accetta che CONCILIAMOCI non assuma alcuna responsabilità in caso di dispersione/tardivo inoltro/altre problematiche di trasmissione della racomandata o della e mail.  

ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE

ai sensi del d.lgs. 28/2010

 

 

Sezione 1 – Luogo della mediazione e Parti della controversia

  LUOGO DI SVOLGIMENTO DELLA MEDIAZIONE La sede presso cui si intende avviare il procedimento di mediazione è scelta tra le sedi di CONCILIAMOCI S.R.L. accreditate presso il Ministero della Giustizia (sede legale e sedi secondarie/operative – ove presenti nel luogo di richiesta di svolgimento della mediazione -), all’interno delle quali il procedimento sarà disciplinato dal Regolamento di procedura (barrare la sede).   o   Rimini    o Bologna   o Altra località __________________________  

DATI ANAGRAFICI PARTE ISTANTE 1

  o Se Persona FISICA Il/la sottoscritto/a Nome ________________________________________ Cognome _______________________________________, nato/a a___________________________________________, il______________________________________, C.F. _____________________________________________, P.Iva _____________________________________, residente a __________________________________________________________, prov. ___________________, in Via/Piazza/Corso _________________________________________, n°_________, CAP ___________________, telefono ___________________________, fax ____________________________, cell. _______________________ email _____________________________________ pec ______________________________________________     o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE Il/la sottoscritto/a Denominazione  ________________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso _______________________________________________________, n°_________, CAP _______, C.F. ___________________________________________, P.Iva  _______________________________________, telefono ____________________, fax _________________________, cell. _________________________________ email ____________________________________, pec ______________________________________________     DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE 1 SIA UNA PERSONA GIURIDICA  (dati del titolare o legale rappresentante dell’impresa). Sig. Nome ________________________________________ Cognome _______________________________________, nato/a a___________________________________________, il______________________________________, C.F. ____________________________________________, P.Iva _____________________________________, residente a _________________________________________________________, prov. ___________________, in Via/Piazza/Corso _________________________________________, n°_________, CAP ___________________, telefono ___________________________, fax ____________________________, cell. _______________________ email _____________________________________ pec ______________________________________________     DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE 1 INTERVENGA TRAMITE PROCURATORE SPECIALE (dati del procuratore munito di procura speciale a conciliare). o Sig. o  Dott. o Avv. o ____________      Nome__________________________________________Cognome_______________________________________, città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA______________________________________  C.F. ____________________________________________, telefono _________________________, fax ______________________, cellulare ___________________________, e-mail_________________________________________, pec _________________________________________, o  soggetto munito di procura speciale a conciliare   DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE 1 INTERVENGA CON L’ASSISTENZA DI UN DIFENSORE O DI UN CONSULENTE (dati del difensore/consulente con procura con mandato a conciliare). o Sig. o  Dott. o Avv. o ____________      Nome__________________________________________Cognome_______________________________________, città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA______________________________________  C.F. ____________________________________________, telefono ________________________, fax _______________________, cellulare ___________________________, e-mail_______________________________________, pec ___________________________________________, o  soggetto munito di procura con mandato a conciliare o Numero di altre parti : ______________ (compilare e allegare l’apposito modulo “altre parti istanti”)   o Recapito presso il quale si desidera ricevere tutte le comunicazioni riguardanti la presente procedura (elezione di domicilio) PARTE 1: Nome __________________________________  Cognome ____________________________________________ indirizzo _______________________________________________________ n°_________cap______________ città_______________________________________________________________________prov. ____________ tel.______________________________fax__________________________cellulare__________________________ mail____________________________________PEC _________________________________________________

 

PARTE ISTANTE 2

o  Se Persona FISICA Il/la sottoscritto/a Nome ________________________________________ Cognome _______________________________________, nato/a a____________________________________________, il______________________________________, C.F. ______________________________________________, P.Iva _____________________________________, residente a ___________________________________________________________, prov. ___________________, in Via/Piazza/Corso _________________________________________, n°_________, CAP ___________________, telefono ___________________________, fax ____________________________, cell. _______________________ email ______________________________________ pec ______________________________________________     o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE Il/la sottoscritto/a Denominazione  ____________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso _______________________________________________________, n°_________, CAP _______, C.F. ____________________________________________, P.Iva  _______________________________________, telefono ____________________, fax _________________________, cell. _________________________________ email _____________________________________, pec ______________________________________________   DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE 2 SIA UNA PERSONA GIURIDICA  (dati del titolare o legale rappresentante dell’impresa). Sig. Nome ________________________________________ Cognome _______________________________________, nato/a a____________________________________________, il______________________________________, C.F. ______________________________________________, P.Iva _____________________________________, residente a ___________________________________________________________, prov. ___________________, in Via/Piazza/Corso _________________________________________, n°_________, CAP ___________________, telefono ___________________________, fax ____________________________, cell. _______________________ email ______________________________________ pec ______________________________________________   DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE 2 INTERVENGA TRAMITE PROCURATORE SPECIALE (dati del procuratore munito di procura speciale a conciliare). o Sig. o  Dott. o Avv. o ____________      Nome__________________________________________Cognome_______________________________________, città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA_______________________________________  C.F. ____________________________________________, telefono _________________________, fax ______________________, cellulare ___________________________, e-mail___________________________________________, pec ________________________________________, o  soggetto munito di procura speciale a conciliare   DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE 2 INTERVENGA CON L’ASSISTENZA DI UN DIFENSORE O DI UN CONSULENTE (dati del difensore/consulente con procura con mandato a conciliare). o Sig. o  Dott. o Avv. o ____________      Nome__________________________________________Cognome_______________________________________, città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA_______________________________________  C.F. ____________________________________________, telefono ________________________, fax _______________________, cellulare ___________________________, e-mail_______________________________________, pec ___________________________________________, o  soggetto munito di procura con mandato a conciliare o Numero di altre parti : _________ (compilare e allegare l’apposito modulo “altre parti istanti”)   o Recapito presso il quale si desidera ricevere tutte le comunicazioni riguardanti la presente procedura (elezione di domicilio) PARTE 2: Nome __________________________________  Cognome ____________________________________________ indirizzo ________________________________________________________ n°_________cap______________ città_______________________________________________________________________prov. ____________ tel.______________________________fax__________________________cellulare__________________________ mail____________________________________PEC _________________________________________________

 

 

 

CONFERISCONO

incarico all’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L. affinché venga avviato il procedimento di mediazione finalizzato alla conciliazione, ai sensi e con gli effetti di cui al D.lgs. 28/2010, che si svolgerà secondo i principi e le regole contenute nel Regolamento di Mediazione dell’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L. – come se qui interamente richiamato e trascritto –  per la definizione stragiudiziale della disputa insorta con:

 

PARTE INVITATA

(è responsabilità della parte istante indicare i recapiti della controparte)

  o  Se Persona FISICA Il sottoscritto/a Nome____________________________________Cognome________________________________, nato/a a________________________, il________________, C.F. __________________________________________, P.Iva ________________________________________, residente a ___________________________________________________________________, prov. ___________, in Via/Piazza/Corso _________________________________________________, n°_________, CAP ___________, telefono __________________________, fax _________________________, cell. ___________________________ email ____________________________________ pec _______________________________________________     o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE Denominazione/Ragione sociale ________________________________________________in persona del titolare / legale rappresentante pro tempore sede in _________________________________________________, prov. _________________________, Via/Piazza/Corso _____________________________________________, n°_________, CAP _________________, C.F. __________________________________________, P.Iva  _________________________________________, telefono _________________, fax __________________, cell. ___________________________________________ email _______________________________________, pec ____________________________________________   DIFENSORE O CONSULENTE SE NOTO. o Sig. o  Dott. o Avv. o ____________ Nome ______________________________________Cognome__________________________________________, città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso___________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA_______________________________________  C.F. ____________________________________________, telefono _______________________, fax ________________________, cellulare ___________________________, e-mail_______________________________________, pec ____________________________________________,   o Numero di altre parti convocate: _________ (compilare e allegare l’apposito modulo “altre parti convenute”)

Sezione 2 – Materia del contendere

MATERIA DEL CONTENDERE (barrare una delle seguenti opzioni):    MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (ART. 5, COMMA 1-bis e comma 2, D.LGS. N. 28 DEL 2010)   Controversie in materia di condominio   Diritti reali  (distanze nelle costruzioni, usufrutto, servitù di passaggio ecc…) Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione   Comodato Affitto d’azienda Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Numero della polizza e impresa che la ha emessa ______________________________________________________ Numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato____________________________________ Data del sinistro _______________________________________ Denominazione dell’impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione) __________________________________________________________________ Contratti bancari e finanziari          GRATUITO PATROCINIO (previsto solo in caso di mediazione obbligatoria)        ALTRE FORME DI MEDIAZIONE PREVISTE DA STATUTO ATTO / CONTRATTO        MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di ____________________               MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI in materia di ____________________      

Sezione 3 –  Oggetto, ragioni della pretesa, valore

Oggetto (indicare ciò che la parte 1 chiede alla controparte): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Oggetto (indicare ciò che la parte 2 chiede alla controparte): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ I termini della controversia sono i seguenti (indicare brevemente le ragioni della propria pretesa, eventuali memorie possono essere allegate alla presente o inviate successivamente al mediatore). _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________   Si dichiara che il valore indicativo della controversia, necessario per stabilire le spese del procedimento, è  di Euro _____________________ oppure (segnare con una crocetta): o Oltre € 5.000.000                                                           o Da € 25.001 a € 50.000 o Da € 2.500.001 a € 5.000.000                                        o Da € 10.001 a € 25.000 o Da € 500.001 a € 2.500.000                                           o Da € 5.001 a € 10.000 o Da € 250.001 a € 500.000                                                          o Da € 1.001 a € 5.000 o Da € 50.001 a € 250.000                                                o Fino a € 1.000 o    Indeterminato o indeterminabile                      o Indeterminato o indeterminabile    (superiore a 50.000)                (inferiore a 50.000)

Sezione 4 – spese di avvio e dati per la fatturazione

 

Il sottoscritto dichiara che: –        le spese di avvio della procedura, pari a € 48,80 ( IVA compresa) per le liti di valore entro i 250.000,00 –        le spese di avvio della procedura, pari a  € 97,60 ( IVA compresa) per le liti di valore superiore a 250.000,00 –        le spese per notifica via fax o email pari a € 6,10 ( IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti ) –        le spese per notifica con raccomandata con ricevuta di ritorno pari a € 12,20 ( IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti)   sono state versate mediante:   o bonifico bancario, di cui si allega copia, intestato a: a CONCILIAMOCI S.R.L., presso BANCA MALATESTIANA CREDITO COOPERATIVO soc.coop., alle seguenti coordinate IBAN: IT 10 F 07090 24205 005010155044, con la seguente causale: “Organismo di ____________________(indicare la località in cui opera l’organismo) spese di avvio mediazione tra le parti ___________________________________(indicare la parte attivante la mediazione e la controparte).   o personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di CONCILIAMOCI S.R.L.

 

  Si chiede che la fattura relativa ai diritti di segreteria e alla indennità di mediazione, sia intestata a:   PARTE 1 o  Se Persona FISICA Nome _________________________________________ Cognome ____________________________________, nato/a a_______________________________________, il____________________________________________, C.F. ___________________________________, P.Iva _______________________________________________, residente a ____________________________________________________________, prov. _________________, in Via/Piazza/Corso _______________________________________________, n°_________, CAP ___________, telefono ___________________________, fax _________________________, cell. ________________________ email _______________________________________ pec ____________________________________________     o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE Denominazione  ________________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso _______________________________________________, n°_________, CAP _______________, C.F. _____________________________________________, P.Iva  _______________________________________, telefono _______________________, fax ______________________, cell. ________________________________ email ______________________________________, pec _____________________________________________   PARTE 2 o  Se Persona FISICA Nome _________________________________________ Cognome ____________________________________, nato/a a_______________________________________, il____________________________________________, C.F. ___________________________________, P.Iva _______________________________________________, residente a ____________________________________________________________, prov. _________________, in Via/Piazza/Corso _______________________________________________, n°_________, CAP ___________, telefono ___________________________, fax _________________________, cell. ________________________ email _______________________________________ pec ____________________________________________       o Se Persona GIURIDICA o IMPRESA INDIVIDUALE Denominazione  ________________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso _______________________________________________, n°_________, CAP _______________, C.F. _____________________________________________, P.Iva  _______________________________________, telefono _______________________, fax ______________________, cell. ________________________________ email ______________________________________, pec _____________________________________________ Si fa presente che, al fine di ottenere i benefici fiscali, la fattura dovrà essere intestata alla parte istante, diversamente non verranno riconosciuti.    

Sezione 5 –  Allegati e eventuale preferenza per la designazione del mediatore

  Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione: copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio); copia codice fiscale (obbligatorio); copia visura camerale CCIAA (obbligatorio per le persone giuridiche); copia atto costitutivo/statuto (obbligatorio se trattasi di ente non iscritto al registro delle imprese); memorie e documenti (memoria riassuntiva e documenti rilevanti) procura con mandato a conciliare; procura speciale a conciliare; copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; copia del contratto/atto/statuto contenente la clausola conciliativa;   In caso di richiesta per l’ammissione al gratuito patrocinio (valido solo nei casi in cui il tentativo di mediazione è obbligatorio ai sensi dell’art. 5, comma 1, d.lgs. 28/2010), bisognerà allegare:   dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocino o altra documentazione comprovante il   possesso dei requisiti (la cui sottoscrizione può essere autenticata dal medesimo mediatore); produzione, a pena di inammissibilità, della documentazione necessaria a comprovare la veridicità di quanto dichiarato.             altro: ________________________________________________________________________________  

 

 

INDICE DEI DOCUMENTI NON RISERVATI:

 N.B.  NON allegare i documenti riservati al solo mediatore             

1. ____________________________________________ 11. ____________________________________________ 2. ____________________________________________ 12. ____________________________________________ 3. ____________________________________________ 13. ____________________________________________ 4. ____________________________________________ 14. ____________________________________________ 5. ____________________________________________ 15. ____________________________________________ 6. ____________________________________________ 16. ____________________________________________ 7. ____________________________________________ 17. ____________________________________________ 8. ____________________________________________ 18. ____________________________________________ 9. ____________________________________________ 19. ____________________________________________ 10. ___________________________________________ 20. ___________________________________________  

 

EVENTUALE GRADIMENTO NELLA NOMINA DEL  MEDIATORE

Esprimere un eventuale gradimento nella nomina di mediatori di CONCILIAMOCI SRL. L’indicazione delle preferenze consentirà di prendere in esame l’impiego del mediatore indicato, senza però rappresentare un obbligo per l’Organismo CONCILIAMOCI S.R.L., che sceglierà e nominerà il professionista esperto di volta in volta in base alla tipologia e complessità della problematica, fatta eccezione per il caso in cui la designazione del mediatore avvenga su una comune indicazione delle parti. o Indica il proprio gradimento per il seguente mediatore : ____________________________________________ o Rimette la scelta del mediatore all’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.  

Sezione 6 – Accettazione del Regolamento e dichiarazioni

I Sottoscritti (cognome e nome parte 1)  ___________________________________________ (cognome e nome parte 2)  ___________________________________________

 

Dichiarano

 

1)       di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, unitamente al Codice Etico, di accettarne il contenuto e               le relative tariffe, per il cui versamento le parti sono obbligate in solido; 2)       di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; 3)       di accettare che per ogni contestazione e controversia attinente il procedimento di mediazione e il pagamento degli oneri economici dovuti,             sarà esclusivamente competente il Foro di Rimini; 4)    consapevoli delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, dichiarano               in fine di accettare l’eventuale deroga a 15 gg. per la fissazione del primo incontro di conciliazione che, pertanto, potrebbe essere fissato        in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs. 4 marzo 2010 n. 28; 5)     di prendere atto del proprio interesse e della propria esclusiva responsabilità a comunicare a propria cura l’avvenuto deposito della presente           istanza di mediazione alla parte convocata         ai sensi dell’art. 5 comma 6 e dell’art. 8 comma 1 del D.lgs 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza; 6)     di acconsentire che alla procedura di mediazione partecipino mediatori in tirocinio indicati e autorizzati dall’Organismo di Mediazione     CONCILIAMOCI S.R.L.; 7)     di esprimere espressamente il consenso affinché i dati personali e/o sensibili possano essere trattati (dall’Organismo di Mediazione         CONCILIAMOCI S.R.L., quale titolare del trattamento), nel rispetto del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di                 protezione dei dati personali), limitatamente a quanto ritenuto necessario all’organizzazione e all’espletamento del tentativo di         mediazione e per gli obblighi previsti ex lege., ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le   finalità dichiarati. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione dell’apposita “informativa privacy” riportata nel sito www.conciliamocisrl.com, di quanto previsto dall’art. 13 e ss., D.Lgs. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto, in relazione al trattamento dei dati, in relazione al quale esprime formale consenso. Con l’indicazione del proprio indirizzo di posta elettronica anche certificata  il sottoscritto dà il consenso a ricevere documenti e informazioni da questo organismo all’e-mail indicata. Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all’attività dell’organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale; 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate; 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull’attività dell’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L. 4. Il titolare del trattamento è organismo di mediazione conciliamoci s.r.l., con sede in Rimini (RN)- 47923 – via Flaminia n. 171, C.F. e Partita I.V.A. 03986280406 – REA: RN 319779. 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l’esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l’aggiornamento, la rettificazione ovvero l’integrazione dei dati; l’attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.   Luogo e data    ____________________________________   Firma ___________________________________    Firma ___________________________________                          parte istante 1                                                                        parte istante 2   Per espressa accettazione delle clausole 1) accettazione Regolamento, Codice Etico e Tariffario; 3) Foro esclusivo; 4) Deroga; 5) atti interruttivi di prescrizione e decadenza .   Luogo e data    ____________________________________   Firma ___________________________________    Firma ___________________________________                          parte istante 1                                                                        parte istante 2  

 

SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE CONCILIAMOCI S.R.L. DA COMPILARSI A CURA DELLA  SEGRETERIA AL MOMENTO DELLA RICEZIONE DELL’ISTANZA

 

Prot. Nr. ____________________________   Istanza pervenuta al Servizio di mediazione dell’Organismo CONCILIAMOCI S.R.L. di _______________________ o depositata personalmente il ______________ alle ________ a: _______________________________________ o ricevuta per posta  il ______________ alle ________ da: ___________________________________________ o ricevuta via pec  il ______________ alle ________ da: _____________________________________________   o spese di avvio della procedura, pari a € 48,80 ( IVA compresa) o spese di avvio della procedura, pari a € 97,60 (IVA compresa) o spese per notifica via fax o email pari a € 6,10 (IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti ) o spese per notifica con raccomandata con ricevuta di ritorno pari a € 12,20 (IVA compresa) per ciascuna (da notificarsi a numero di ______soggetti)   Totale spese pagate   €  __________________   versate mediante:   o bonifico  (come da distinta allegata alla presente)        o contanti                            o assegno   NOTE:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   PER L’ORGANISMO DI ________________________   la segreteria ___________________________________