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Autodichiarazione per il gratuito patrocinio

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ORGANISMO DI MEDIAZIONE ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA n. 887

 

Atto notorio per l’ammissione al patrocinio a spese dello stato per il procedimento di mediazione

(art. 76 d.P.R. 115/2002 e art. 17 d.lgs. 28/2010)

 

All’Organismo di Conciliazione CONCILIAMOCI S.R.L.

S E D E___________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

EX ART. 47 D.P.R. 445/2000 E ART. 76 D.P.R. 115/2002

Il sottoscritto _________________________________________________________________________________, nato a _______________________________________Prov. _________, il______________________________, c.f._______________________________________________, residente in ____________________________________ ____________________________, alla via____________________________________________________________,

 

PREMESSO CHE

 

1. In data__________________, ha aderito ad/proposto istanza di mediazione, iscritta nel registro dei procedimenti di mediazione al n. _______________________, avente ad oggetto __________________________________________________________________________________________________;

 

2. per il procedimento di mediazione obbligatorio, intende avvalersi del gratuito patrocinio, previsto dall’articolo 76 del D.P.R. 115/2002;

 

ciò premesso, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

 

PRESO ATTO

che il limite massimo di reddito per accedere al gratuito patrocinio è attualmente pari a di € 10.766,33

 

DICHIARA

che i componenti della sua famiglia sono: (es. Maria Rossi, C.F….- moglie; Bruno Rossi, C.F.… – marito ecc.)

 

 

o che ai sensi dell’art. 79 I comma lett. c) D.P.R. 30/5/2002 n. 115 dispone di un reddito annuo pari a € ………………………… (nella determinazione del reddito occorre sommare tutti i redditi del nucleo familiare, tenendosi conto anche dei redditi esenti da Irpef o soggetti a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva)

che l’istante ed i familiari conviventi (barrare le caselle che interessano):

 

o hanno presentato la dichiarazione dei redditi mod. UNICO per l’anno________ di cui in allegato

 

o hanno presentato la dichiarazione dei redditi Mod. 730 per l’anno____________di cui in allegato

 

o non hanno presentato agli uffici finanziari alcuna dichiarazione relativamente al loro reddito non

 

ricorrendone gli estremi di legge per il seguente motivo:

 

______________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________

 

o non hanno alcun reddito di lavoro diverso da quello di lavoro subordinato per il quale allega il CUD

 

o sono titolari di un sussidio di disoccupazione di €_______________annue (pari a €.______________ mensili) come da documentazione che si allega;

 

o sono titolari di pensione di__________________________ che ammonta a €._______ annue (pari a €._______________ mensili) come da documentazione che si allega;

 

o sono titolari di diritti relativi ad immobili diversi da quello adibito ad abitazione;

 

o sono titolari dei seguenti beni mobili registrati (auto, imbarcazioni, aeromobili)__________________________________________________________________________________ sono titolari di redditi tassati alla fonte (quali investimenti e/o depositi bancari ecc…)____________________________________

 

E CHIEDE

 

all’Organismo di mediazione di essere esonerato dal corrispondere l’indennità di mediazione, perché nelle condizioni di cui all’articolo 76 del D.P.R. 115/2002

 

 

 

ALLEGA:

 

1) copia del documento di identità in corso di validità;

 

2) certificato cumulativo di residenza e stato di famiglia;

 

3) certificazione dei redditi (mod. Unico, 730 o CUD) di ogni componente il nucleo familiare (oltre l’istante), certificato del Consolato dello stato di provenienza attestante la veridicità delle dichiarazioni contenute nella domanda (solo per i cittadini extra Unione Europea che hanno prodotto redditi all’estero).

 

DLGS 196/2003 – Consenso trattamento dati

 

Il sottoscritto preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 dlgs 196/2003, autorizza l’Organismo di Conciliazione CONCILIAMOCI S.R.L. al trattamento dei propri dati personali per l’espletamento della pratica di cui alla presente istanza

_________________________, lì _________________

 

Firma: ___________________________________

 

 

 

 

TIMBRO AMMISSIONE

 

 

 

Il Responsabile della sede, ____________________________________, incaricato del procedimento n.___________

 

Vista la su estesa istanza e la documentazione prodotta, considerata la sussistenza dei requisiti di legge, esenta l’interessato dal pagamento delle indennità dovute per il procedimento di conciliazione indicato, fatto salvo il pagamento dei diritti fissi che dovrà comunque essere corrisposto, e manda alla segreteria dell’Organismo per la prescritta annotazione nel Registro dei procedimenti di conciliazione.

 

 

____________________________, lì _____________

 

 

IL RESPONSABILE di SEDE

_______________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TIMBRO DI NON AMMISSIONE

 

Il Responsabile della Sede, _______________________________________, incaricato del procedimento n._________

 

Vista la su estesa istanza e la documentazione prodotta, considerata la insussistenza dei requisiti di legge, non esenta l’interessato dal pagamento delle indennità dovute per il procedimento di conciliazione indicato.

 

______________________________, lì ___________

 

 

IL RESPONSABILE di SEDE

______________________________________