Avvia Mediazione Formazione

Altre parti Istanti

 

ORGANISMO DI MEDIAZIONE ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA n. 887

 

ALTRE PARTI ISTANTI

In presenza di più richiedenti, con unico centro di interesse, questi saranno considerati come unica parte ai fini della corresponsione dell’indennità, e potranno ricevere le comunicazioni ad un unico indirizzo da questi indicato.

Il/la sottoscritto/a

Nome ______________________________________________ Cognome ___________________________________,

nato/a a_________________, il_____________________, C.F. ____________________________________________,

residente a _________________________________, prov. ___________, in Via/Piazza/Corso _______________________________, n°_________, CAP ___________,

telefono ___________________________, fax ____________________, cell. _________________________________

email __________________________________________ pec _____________________________________________

◊ In proprio (se persona fisica)

Quale titolare / legale rappresentante di Denominazione _______________________________________________,

con sede in ________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n°_________, CAP _______,

C.F. _________________________________________, P.Iva __________________________________________,

telefono____________________, fax___________________________, cell. _______________________________

email ______________________________________, pec ______________________________________________

Quale procuratore speciale (munito di procura speciale a conciliare).

EVENTUALE DIFENSORE O CONSULENTE (dati del difensore/consulente).

◊  Sig.  Dott.  Avv. o ____________Cognome _______________________Nome __________________

città____________________________________________________________, prov. _______________, Via/Piazza/Corso_________________________________________________, n. _____, CAP ________, P.IVA________________________________________ C.F. ____________________________________,

telefono __________________, fax _____________________, cellulare ___________________________,

e-mail____________________________________, pec ________________________________________,

Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione:

 copia documento d’identità in corso di validità e codice fiscale (obbligatorio);

 procura con mandato a conciliare;

 procura speciale a conciliare.

Accettazione del Regolamento e dichiarazioni

Il Sottoscritto (cognome e nome)  ___________________________________________________    

dichiara

  1. di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, unitamente al Codice Etico, di accettarne il contenuto e le relative tariffe, per il cui versamento le parti sono obbligate in solido;

  2. di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione;

  3. di accettare che per ogni contestazione e controversia attinente il procedimento di mediazione e il pagamento degli oneri economici dovuti, sarà esclusivamente competente il Foro di Rimini;

  4. consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, dichiara in fine di accettare l’eventuale deroga a 15 gg. per la fissazione del primo incontro di conciliazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs. 4 marzo 2010 n. 28;
  5. di prendere atto del proprio interesse e della propria esclusiva responsabilità a comunicare a propria cura l’avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata ai sensi dell’art. 5 comma 6 e dell’art. 8 comma 1 del D.lgs 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza;
  6. di acconsentire che alla procedura di mediazione partecipino mediatori in tirocinio indicati e autorizzati dall’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L.;
  7. di esprimere espressamente il consenso affinché i dati personali e/o sensibili possano essere trattati (dall’Organismo di Mediazione CONCILIAMOCI S.R.L., quale titolare del trattamento), nel rispetto del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali), limitatamente a quanto ritenuto necessario all’organizzazione e all’espletamento del tentativo di mediazione e per gli obblighi previsti ex lege., ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione dell’apposita “informativa privacy” riportata nel sito www.conciliamocisrl.com, di quanto previsto dall’art. 13 e ss., D.Lgs. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto, in relazione al trattamento dei dati, in relazione al quale esprime formale consenso.

Con l’indicazione del proprio indirizzo di posta elettronica anche certificata il sottoscritto dà il consenso a ricevere documenti e informazioni da questo organismo all’e-mail indicata.

Luogo e data_______________________________ Firma   ______________________________ 

Per espressa accettazione delle clausole 1) accettazione Regolamento, Codice Etico e Tariffario; 3) Foro esclusivo; 4) Deroga; 5) atti interruttivi di prescrizione e decadenza .

Luogo e data_______________________________ Firma   ______________________________